＊氏名　　　：
＊ふりがな　： （全角）
＊性別　　　： 男性 女性

＊所属施設　：

＊連絡先　　： 勤務先 自宅
＊郵便番号　： （半角数字）
＊住所１　　：
　住所２　　：
　（住所２には勤務先やマンション名などを記入してください）

＊電話番号　： （半角数字）
　ＦＡＸ番号： （半角数字）

　電子メール： （半角）

　所属学会　： 日本麻酔･集中治療テクノロジー学会　 日本心臓血管麻酔学会
　　　　　　　 静脈麻酔Infusionテクノロジー研究会　 日本局所麻酔学会

　登録費　：　 医師（上記学会・研究会会員　\10,000，その他　\15,000）
　　　　　　　 コメディカル，学生（\8,000）
　　　　　　　 同伴者の懇親会参加（\5,000，15才以下は無料）
　　　　　　　　合計　 円

　　登録費は2004年6月25日までに下記口座宛に振り込んでください（それ以降は\2,000アップとなります）．
　　UFJ銀行　東京女子医大出張所　普通預金口座3734993　
　　口座名義：麻酔科学サマーセミナー　代表　長田　理