麻酔科サマーセミナー参加登録申込 入力画面

下記の情報を登録してください。

氏名【必須】

(例)赤野

(例)他人

ふりがな【必須】

せい (例)あかの

めい (例)たにん

性別【必須】
 
所属機関【必須】
(例)電脳医科大学 麻酔科
ご連絡先【必須】
 
住所(自宅)

郵便番号(例)101-0021

都道府県

市区町村・番地(例)千代田区外神田1丁目1-1

建物名(例)蝉名ビル

住所(所属機関)

郵便番号(例)101-0021

都道府県

市区町村・番地(例)千代田区外神田1丁目1-1

建物名(例)蝉名ビル

電話番号【必須】
(例)03-4004-8080 ※連絡が取れる番号をお願いします。
FAX番号
(例)03-4004-8080
メールアドレス【必須】

(確認用)

パスワード【必須】

(確認用)

※参加登録を修正・取消する際に必要となります。
※半角英数字6~12文字
所属学会(後援学会)


登録費【必須】




7/1(土)の懇親会費を含みます。
※6月24日(土)以降の入金,または当日受付の場合+2,000円

同伴者登録

  同伴者
※企業関係者は同伴者としての7/1(土)懇親会のみの参加はできません。登録費をお支払い下さい。
プレ懇親会

  参加人数

ホテルモントレ沖縄でビーチサイドBBQを予定しています。
(当日申込みは出来ませんので事前登録をお願いします。)
※参加者(登録者、同伴者)全員分の人数を入力してください。